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| * Cognome : |
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| * Nome : |
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| Paese: |
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| Città: |
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| * E-mail : |
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| Informazione personale |
| Altezza : |
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| Peso attuale : |
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| Massimo di peso raggiunto? : |
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| Taglia di vestire? : |
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| Torso : |
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| Vita : |
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| Fuma? : |
Sí No |
| Quante sigarette al giorno? : |
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| Quando cominciò a fumare? : |
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| A smesso di fumare? : |
Sí No |
| Quanto tempo fa che ha smesso? : |
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| Beve alcool? : |
Sí No |
| Con che frequenza? : |
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| Storia clinica |
| Attualmente sta prendendo medicine incluse contraccettivi e/o ormoni? : |
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| Sta attualmente sotto trattamento? : |
Sí No |
| Da quando? : |
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| Soffre qualche alergia/e? : |
Sí No |
| Quale/i? : |
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| È alérgico/a a qualche medicina? : |
Sí No |
| Quale? : |
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| Altri? : |
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| Soffre di diabete? : |
Sí No |
| Soffre di colesterolo? : |
Sí No |
| Soffre di pressione alta? : |
Sí No |
| Soffre di anemia? : |
Sí No |
| Ha sofferto di trombosi venosa profonda, per esempio: coaguli di sangue che si svilupparono nelle sue gambe dopo lunghi voli, permanenze lunghe in ospedali, etc.? : |
Sí No |
| Ha sofferto qualche tipo di depressione? : |
Sí No |
| Quali? : |
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| È stato o sta sotto trattamento psichiatrico o psicologico? : |
Sí No |
| : |
Sí No |
| Quali? : |
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| Soffre alcuna malattia virale (HIV) epatite? : |
Sí No |
| Quale? : |
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| Registro di chirurgie |
| Ha avuto qualche intervento chirurgico? : |
Sí No |
| Quale? : |
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| Si è giá fatto qualche chirurgia estetica? : |
Sí No |
| In che parte del corpo? : |
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| Registro ginecologico ed ostetrico, solo donne, |
| Quantità di gravidanze? : |
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| Quantità di figli? : |
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| Quantità di cesaree? : |
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| Ha progettato di rimanere incinta? : |
Sí No |
| Tra quanto tempo? : |
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| In caso di chirurgia di mammelle |
| Quale è la sua vita di tazza? : |
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| Si ha fatto una mammografia? : |
Sí No |
| Quando e stata l'ultima? : |
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| Quale e stato il risultato? : |
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| Ha avuto cancro di mammelle? : |
Sí No |
| Ha antecedenti di cancro di mammelle nella sua famiglia? : |
Sí No |
| Che membri della sua famiglia? : |
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| Motivi |
| Da quando pensa in farsi una chirurgia estetica? : |
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| Perché vuole attraversare una situazione di intervento chirurgico? : |
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| Ha consultato già un chirurgo plastico? : |
Sí No |
| Che procedimento di intervento gli propose il suo chirurgo? : |
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