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| * Nachname: |
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| * Vornamen: |
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| Stadt: |
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| Land: |
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| * E-mail: |
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| Persönliche Information |
| Grösse: |
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| Aktuelles Gewicht: |
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| Höchstgrenze erreichtes Gewicht?: |
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| Kleidergrösse?: |
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| Körpermass (Torso): |
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| Taille: |
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| Rauchen Sie ?: |
Sí No |
| Wieviele Zigaretten pro Tag?: |
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| Seit wann rauchen Sie?: |
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| Haben sie aufgehört zu rauchen: |
Sí No |
| Wie lange ist es her?: |
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| Trinken Sie Alkohol?: |
Sí No |
| Wie oft?: |
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| Krankengeschichte |
| Nehmen Sie z.Zt. irgenwelche Medizin ein (inkl.Verhütungsmittel und/oder Hormone)?: |
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| Sind Sie z.Zt. in Behandlung: |
Sí No |
| Seit wann?: |
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| Leiden Sie unter einer/mehrer Allergie/ien?: |
Sí No |
| Welche?: |
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| Reagieren Sie allergisch auf irgendein Medikament?: |
Sí No |
| Welches: |
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| Andere?: |
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| Sind Sie zuckerkrank (Diabetes): |
Sí No |
| Haben Sie hohe Cholesterinwerte ?: |
Sí No |
| Leiden Sie an hohem Blutdruck?: |
Sí No |
| Sind Sie blutarm (Anämie)?: |
Sí No |
| Haben Sie an tiefer venöser Thrombose gelitten,z.B.Blutgerinnsel in den Beinen nach langen Flügen, langem Krankenhausaufenthalt usw?: |
Sí No |
| Leiden Sie an einer Art Depression?: |
Sí No |
| Welchen?: |
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| Waren Sie in psychiatrischer oder psychologischer Behandlung?: |
Sí No |
| Nehmen Sie Antidepressiva, Schlaftabletten und/oder Anxiolytika ein?: |
Sí No |
| Welche?: |
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| Nehmen Sie Antidepressiva, Schlaftabletten und/oder Anxiolytika ein?: |
Sí No |
| Welche?: |
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| Register der Operationen |
| Haben Sie sich früher eiem chirurgischen Eingriff unterzogen?: |
Sí No |
| Welche/welchen?: |
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| Haben Sie vorher schon kosmetische Chirurgie gehabt?: |
Sí No |
| An welchem Teil des Körpers?: |
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| Gynäkologisches und Obstetrisches Register |
| Anzahl von Schwngerschaften?: |
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| Zahl der Kinder?: |
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| Wieviel davon mit Kaiserschnitt?: |
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| Planen Sie eine Schwangerschaft : |
Sí No |
| Innerhalb von wieviel Zeit?: |
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| Im Falle von Brustoperationen |
| Welches ist Ihre BH-Grösse (Körbchen)?: |
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| Haben Sie eine Mammographie machen lassen?: |
Sí No |
| Wann war die letzte?: |
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| Mit welchenm Resultat?: |
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| Haben Sie Brustkrebs gehabt?: |
Sí No |
| Haben Sie Vorgeschichte von Brustkrebs in der Familie?: |
Sí No |
| Welche Familienmitglieder?: |
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| Gründe |
| Seit wann wünschen Sie eine kosmetische Operation?: |
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| Warum wollen Sie die Situation einer Operation durchmachen?: |
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| Haben Sie bereits einen plastischen Chirurgen konsultiert?: |
Sí No |
| Welches chirurgisches Verfahren hat Ihr Arzt vorgeschlagen?: |
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